Okresný úrad Trnava 
                                                                                                                katastrálny odbor
                                                                                                                Vajanského 2
                                                                                                                917 02 Trnava

Vec: Žiadosť o vyznačenie zmeny   údajov evidovaných  v katastri nehnuteľností. 
           
Podpísaný/á   
Titul ......   meno: .........................   priezvisko .....................................   rodné priezvisko  ............................... Titul.......,    dátum narodenia    ....................,  adresa trvalého pobytu:
Ulica  .................................. číslo /súpisné/ orientačné/..................... ,  obec  ..........................., PSČ ............           
žiadam o vyznačenie zmeny v operáte katastra nehnuteľností  :  - zmena trvalého pobytu
                                                                                                       - zmeny priezviska
                                                                                          - ...............................................................
Označenie nehnuteľností:
-	názov  katastrálneho územia:                          .................................................................................
-	číslo/a listu/ov vlastníctva                                  ................................................................................
-	parcelné číslo/a registra „C“ alebo „E“ KN   .................................................................................
-	číslo bytu                                                            .................................................................................
-	súpisné číslo stavby                                           .................................................................................
-	iné                                                                       ................................................................................
  Pôvodný údaj evidovaný v katastri 
         -   trvalý pobyt                                                        ................................................................................
         -   priezvisko                                                           ................................................................................
         -   iné /meno, rodné priezvisko, RČ,  dátum nar. /  ...............................................................................  
             ............................................................................................................................................................ 
   Nový  údaj na zápis do KN                                         
-	 nová adresa trvalého pobytu                          .................................................................................
-	 nové priezvisko                                                .................................................................................     
      -      nové  meno, rodné priezvisko, RČ, dátum nar. .................................................................................    
              ...........................................................................................................................................................                

 V ...................................  dňa .............................                                   ........................................................
                                                                                                                                      podpis